急性出血性坏死性肠炎是由什么原因引起的？
(一)发病原因
迄今，对AHNE的病因发病机制还没有一种满意的解释，但在某些易感因素和推理上，看法比较一致。这些易感因素包括了：肠道缺血、肠道感染、肠屏障功能受损、呼吸窘迫综合征、出血、窒息、先天性心脏病合并心力衰竭、败血症、休克、低温、红细胞增多和(或)血液黏滞度高，人工喂养等。现认为本病的发病与感染产生B毒素的Welchii杆菌(C型产气荚膜杆菌)有关，B毒素可致肠道组织坏死，产生坏疽性肠炎。
在本病发病率颇高的巴布亚新几内亚高原地区，研究发现，当地居民肠腔内蛋白酶浓度低下，这和低蛋白饮食以及当地作为主食的甘薯中所含的耐热性胰蛋白酶抑制因子(heatstable trypsin inhibitors)有关。在动物实验中，经胃管灌注Welchii杆菌液，动物并不致病;但若同时灌注含有胰蛋白酶抑制因子的生甘薯粉或生大豆粉则可致病，并产生与急性出血坏死性肠炎相同的组织病理学改变。动物实验还证明，含有胰蛋白酶的狗胰提取液能防止和减轻本病的发生和发展。以上事实提示，本病的发生除了进食污染有致病菌的肉类食物外，也还有其他饮食因素，如饮食习惯突然改变，从多吃蔬菜转变为多吃肉食，使肠内生态学发生改变，有利于Welchii杆菌的繁殖;或如饮食以甘薯为主，肠内胰蛋白酶抑制因子的大量存在，使B毒素的破坏减少。
本病主要病理改变为肠壁小动脉内类纤维蛋白沉着、栓塞而致小肠出血和坏死。病变部位以空肠及回肠为多见且严重;有时也可累及十二指肠、结肠及胃;少数病例全胃肠道均可受累。病变常呈节段性，可局限于肠的一段，也可呈多发性。病变常起始于粘膜，表现为肿胀、广泛性出血，皱襞顶端被覆污绿色的假膜，但病变与正常粘膜分界清楚。病变可延伸至粘膜肌层，甚至累及浆膜。病变肠壁明显增厚、变硬、严重者可致肠溃疡和肠穿孔。镜下可见病变粘膜呈深浅不一的坏死改变，轻者仅及绒毛顶端，重者可累及粘膜全层。粘膜下层除有广泛出血外，亦可有严重的水肿和炎症细胞浸润。肌层及浆膜层可有轻微出血。肠平滑肌可见肿胀、断裂、玻璃样变及坏死。血管壁则呈纤维素样坏死，也常可有血栓形成。肠壁肌神经丛细胞可有营养不良性改变。
除肠道病变外，尚可有肠系膜局部淋巴结肿大、软化;肝脏脂肪变性、急性脾炎、间质性肺炎、肺水肿;个别病例尚可伴有肾上腺灶性坏死。
急性结石性胆囊炎的起病是由于结石阻塞胆囊管，造成胆囊内胆汁滞留，继发细菌感染而引起急性炎症。如仅在胆囊粘膜层产生炎症、充血和水肿，称为急性单纯性胆囊炎。如炎症波及到胆囊全层，胆囊内充满脓液，浆膜面亦有脓性纤维素性渗出，则称为急性化脓性胆囊炎。胆囊因积脓极度膨胀，引起胆囊壁缺血和坏疽，即为急性坏疽性胆囊炎。坏死的胆囊壁可发生穿孔，导致胆汁性腹膜炎。胆囊穿孔部位多发生于胆囊底部或结石嵌顿的胆囊壶腹部或者颈部。如胆囊穿孔至邻近脏器中，如十二指肠、结肠和胃等，可造成胆内瘘。此时胆囊内的急性炎症可经内瘘口得到引流，炎症可很快消失，症状得到缓解。如胆囊内脓液排入胆总管可引起急性胆管炎，少数人还可发生急性胰腺炎。致病菌多数为大肠杆菌、克雷白菌和粪链球菌，厌氧菌占10～15%，但有时可高达45%。
急性非结石性胆囊炎，胆囊管常无阻塞。多数病人的病因不清楚。常发生在创伤，或与胆系无关的一些腹部手术后，有时也可发生在一些非溶血性贫血的儿童，一般认为手术及创伤后的脱水、禁食、麻醉止痛剂的应用，以及严重的应激反应所致的神经内分泌等因素的影响，导致胆囊收缩功能降低、胆汁滞留和胆囊粘膜抵抗力下降，在此基础上继发细菌感染，最后造成胆囊的急性炎症。也有认为部分病例是胆囊的营养血管发生急性栓塞所引起。此类急性非结石性胆囊炎的病理演变与结石性胆囊炎相似，但病程发展迅速，一般在24小时内即发展成坏疽性胆囊炎，并表现为整个胆囊的坏疽。
(二)发病机制
1.肠道缺血 多种原因造成的内脏血管收缩，肠系膜血管供血不足均可导致肠道缺血性损害，肠黏膜对缺血的易感性最为突出。实验观察大鼠在出现失血性休克1h后，其小肠黏膜即发生自溶现象。
临床上处理缺血性损害的原则应是尽早恢复血液再灌注(reperfusion)增加组织供氧，但长时间的缺血在恢复灌流后会出现再灌注损伤(reperfusion injury)，这种损伤是由于钙超载、氧自由基生成、中性粒细胞被激活所引发包括弹性蛋白酶(elastase)和胶原酶(collagenase)在内的多种酶的释放以及内皮细胞稳态失衡等原因所造成。
2.肠道感染 肠道是人体最大的细菌库，由于肠黏膜自身的保护作用致使细菌和毒素不能入侵，这种保护作用被称之为防御屏障。休克、肠缺血、窒息、人工喂养不良等均可导致肠屏障的破坏，进而造成肠道内细菌微生态的失衡以及细菌及毒素的入侵而诱发AHNE。
对于AHNE致病性病原体目前还没有确切的认识，但从病人的粪便中可分离出厌氧菌、大肠埃希杆菌、特异性的克雷白菌属、梭状芽孢或产气荚膜菌属以至病毒等，其可导致肠壁感染、坏死、穿孔。粪便中C型产气荚膜杆菌(产生β毒素的Welchii杆菌)易引起致病作用，造成肠道微循环障碍，而表现斑片状坏疽性肠道病变。
3.肠屏障功能不全 肠屏障功能包括了机械、免疫、生物、化学及运动功能屏障。在正常情况下肠黏膜上皮细胞、细胞间连接与菌膜构成了机械屏障，且肠道黏液和黏蛋白形成了覆盖于肠黏膜表面的弹性蛋白层，使细菌不能入侵并对化学和机械性刺激起到保护作用。正常情况下由肠黏膜分泌的分泌型免疫球蛋白(sIgA)对黏膜局部免疫功能极为重要，是为免疫屏障，其作用在于使黏膜表面形成保护层，阻止细菌黏附，使细菌凝集，抑制细菌活动并中和细菌毒素及抵御病毒，对多种蛋白水解酶。sIgA的缺乏，细菌黏附于黏膜上皮并形成集落，进而造成细菌和内毒素经门静脉和淋巴系统侵入体循环，形成肠源性内毒素血症和细菌易位(bacteria translocation，BT)。
4.有关炎性介质的作用 对AHNE的发病机制近年来更多地集中到对有关炎性介质的研究上。损伤、肠源性内毒素血症和细菌易位在一定条件下会激发细胞因子和炎性介质的连锁反应，在AHNE的动物实验模型中已发现血小板活化因子(PAF)、肿瘤坏死因子α(TNFα)、白细胞介素6(IL-6)及内皮素1(ET-1)可能是引发其发病的重要炎性介质。
尽管前述例举了多项原因解释该病的发生而确实有些病例没有以上这些易感因素。有材料证实AHNE的发生与病毒感染及孕妇可卡因成瘾有关，由于可卡因具有α-肾上腺能效应，其可减轻子宫的血流，增加胎儿肠系膜血管的收缩，由此造成胎儿缺氧，发生一系列变化。
病变多侵犯空肠下段或回肠上段，仅少数病例出现全部小肠及结肠同时受累。病变肠管一般表现为充血、水肿、肠壁增厚，失去弹性及蠕动，可见灶性坏死，严重者有浆膜下出血点及片状坏死，肠管扩张，肠腔内充满浑浊血性液及坏死物质，受累肠段也可为全部小肠并侵及结肠，可发生穿孔及腹膜炎。病变肠段肠系膜也可受累，系膜淋巴结肿大。病变由黏膜下层开始，向上到黏膜层以后逐渐扩展到肌层，一般黏膜病变范围比浆膜表面所显示的病变范围大。镜下所见肠壁各层均有充血、水肿、大量淋巴细胞、浆细胞、单核细胞、嗜酸性和中性粒细胞浸润，血管壁胶原纤维肿胀及纤维样变性，肌间神经节细胞退行性变，小血管坏死及血栓形成，肠壁有局灶性出血、坏死及溃疡。
急性出血性坏死性肠炎治疗前的注意事项？
(一)治疗
对AHNE的治疗需要内外科医生的密切配合，在采取内科治疗期间应认真、仔细观察病情的进展，加强各有关指标的检测。外科手术仅为治疗方法之一，手术后的管理更为重要。
1.非手术治疗 采用各种支持疗法，其中包括禁食、胃肠减压输液及抗感染性休克等综合治疗措施，以期达到病情稳定。
(1)液体支持：尤对危重患者应建立有效的静脉通道并采取中心静脉压监测下输液，注意有效的循环复苏。在扩容输液的同时根据情况要补充鲜血、血浆、纤维蛋白原、凝血酶原复合物及输入血小板等。
由于腹泻、呕吐造成的液体丢失和禁食引起的摄入不足在出现血容量降低的同时会引起电解质及酸碱平衡的紊乱。动态监测血生化指标，补充钠、钾、氯及可能出现的钙、镁和微量元素的不足，纠正代谢性酸中毒以维持机体内环境的稳定是抢救生命的重要措施。
(2)营养支持：该类病人属于高分解代谢状态，其基础代谢率可增加到50%～150%，需要蛋白和热量的补充，有条件时可采用代谢车(metabolic cart)测定病人能量消耗，指导补液。临床上多采用葡萄糖、中长链脂肪酸、氨基酸作为营养支持的底物，热氮比例可为418kJ(100kcal)∶1g。在婴儿因为各器官主要代谢物质为脂肪，脂肪乳剂的量可达4g/(kg·d)，在幼儿进行营养支持时，必需氨基酸应为总摄入氨基酸的40%～50%。对婴儿给液应细致地计算。给予适量的谷氨酰胺可改善氮平衡，促进肠道黏膜细胞的营养与更新，并注意对体内所需各类维生素的补充。在营养支持的过程中应注意对并发症的监测。
(3)抗休克治疗：肠源性感染造成周身炎性反应，严重时导致感染性休克。补液、纠正循环血量不足是抗休克的主要措施，在行有效的液体复苏时，可给予血管扩张药如莨菪碱等。同时选用对肠内细菌有效的药物，如甲硝唑、氟哌酸、三代头孢菌素、卡那霉素、庆大霉素、氨苄青霉素等，一般选用两种作用机制不同的药物联用。肾上腺皮质激素能改善周身状况，稳定溶酶体膜，抑制炎性介质释放，一般用药3～5天，但应注意肾上腺皮质激素有加重肠道出血、促发肠穿孔之虞，应慎用。投止血药物如对羧基苄胺、维生素K、止血敏等。生长抑素类药物如善得定(sandostatin)对消化道出血有一定的治疗效果。在抗休克治疗的同时应注意呼吸支持、供氧、给予强心、利尿药物、观察尿量、高温时降温等。根据病情变化要不失时机地决定外科手术治疗。
(4)饮食管理：在经前述内科治疗后如病人情况获得改善应继续胃肠外营养并保持胃肠减压，继续使用抗生素7～10天，以期获得完全缓解。进食时应先以清流质开始，渐渐过渡到流质、半流质、少渣饮食，对进食后又出现消化道症状者应停止，待症状消失后再进食。
对婴儿的喂养恢复是一个耐心、细心的饮食护理过程，要注意观察进食后反应，喂养应选择从进水开始，以后给稀释牛奶，观察大便了解消化情况，注意防止腹胀及胃潴留。
2.外科治疗 以手术为主的外科治疗是内科治疗措施的继续，应充分做好术前准备，充分估计病人耐受的能力，选择可靠的麻醉方法。
(1)外科治疗的适应证：
对症状较轻微的急性单纯性胆囊炎，可考虑先用非手术疗法控制炎症，待进一步查明病情后进行择期手术。对较重的急性化脓性或坏疽性胆囊炎或胆囊穿孔，应及时进行手术治疗，但必须作好术前准备，包括纠正水电解质和酸碱平衡的失调，以及应用抗生素等。非手术疗法对大多数(约80～85%)早期急性胆囊炎的病人有效。此法包括解痉镇痛，抗生素的应用，纠正水电解质和酸碱平衡失调，以及全身的支持疗法。在非手术疗法治疗期间，必须密切观察病情变化，如症状和体征有发展，应及时改为手术治疗。特别是老年人和糖尿病患者，病情变化较快，更应注意。据统计约1/4的急性胆囊炎病人将发展成胆囊坏疽或穿孔。对于急性非结石性胆囊炎病人，由于病情发展较快，一般不采用非手术疗法，宜在作好术前准备后及时进行手术治疗。关于急性胆囊炎应用抗生素的问题，由于胆囊管已阻塞，抗生素不能随胆汁进入胆囊，对胆囊内的感染不能起到预期的控制作用，胆囊炎症的发展和并发症的发生与否，并不受抗生素应用的影响。但是抗生素的应用可在血中达到一定的药物治疗浓度，可减少胆囊炎症所造成的全身性感染，以及能有效地减少手术后感染性并发症的发生。对发热和白细胞计数较高者，特别是对一些老年人，或伴有糖尿病和长期应用免疫抑制剂等有高度感染易感性的病人，全身抗生素的应用仍非常必要。一般应用广谱抗生素，如庆大霉素、氯霉素、先锋霉素或氨苄青霉素等，并常联合应用。
①有明显的腹膜刺激征，有肠坏死、肠穿孔可能者;②经积极的非手术治疗，全身中毒症状不见好转，腹部胀气，压痛、肌紧张体征加重提示有肠坏死倾向者;③腹腔穿刺抽出渗液呈棕色、浑浊，涂片有细菌感染者④腹痛、肿块，有肠梗阻表现采用非手术疗法不见好转;⑤自肛门排血性便严重而持续，血小板减少，难于纠正的酸中毒者;⑥X线片门静脉有积气，肠壁有积气者。
(2)手术处理方式与原则：手术方式应根据周身情况和肠管病变严重程度而定。
①对限局性缺血、坏死穿孔者行肠切除，肠吻合。由于肠黏膜病变范围往往超出浆膜面显示的范围，因此对肠切除的范围比通常要有所扩大，可以通过检查肠切除后保留断缘的黏膜血运情况加以判断。
②由于病变呈节段性分布，因此在肠切除时应考虑到切除方式，即分段切除吻合还是对邻近病变肠段一并切除，应以尽量减少吻合口，但又要保留正常肠段减少切除范围为原则。
③对危重病人为缩短手术时间，争取更多抢救机会，在行病变肠段切除后，可做近、远侧断端造瘘，待一般情况稳定后再行二次手术做造瘘还纳。
④开腹后如果发现病变范围广泛，已累及全部小肠及至结肠而不能切除迫行关腹者应继续进行支持治疗，待24～48h后如果情况允许可行二次探查，了解肠管变化，以期进一步处理。有作者在处理此类病例中于空肠上段放置一细塑胶管经腹壁引出体外，借此灌注抗生素，经综合治疗而使症状缓解。
⑤在行肠切除吻合后，凡病情又有进展者应果断决定行二次探查，做出相应处理。
⑥如果病人情况极差，而又证实有腹膜炎，肠穿孔者也可在局麻下做下腹小切口单独行腹腔引流，待情况允许时再考虑进一步手术治疗。
手术治疗：目前对于手术时机的选择还存在着争论，一般认为应采用早期手术。早期手术不等于急诊手术，而是病人在入院后经过一段时期的非手术治疗和术前准备，并同时应用B超和同位素等检查进一步确定诊断后，在发病时间不超过72小时的前提下进行手术。早期手术并不增加手术的死亡率和并发症率。对非手术治疗有效的病人可采用延期手术(或称晚期手术)，一般在6个星期之后进行。
手术方法有两种，一种为胆囊切除术，在急性期胆囊周围组织水肿，解剖关系常不清楚，操作必须细心，此免误伤胆管和邻近重要组织。有条件时，应用术中胆管造影以发现胆管结石和可能存在的胆管畸形。另一种手术为胆囊造口术，主要应用于一些老年病人，一般情况较差或伴有严重的心肺疾病，估计不能耐受胆囊切除手术者，有时在急性期胆囊周围解剖不清而致手术操作困难者，也可先作胆囊造口术。胆囊造口术可在局麻下进行，其目的是采用简单的方法引流胆囊炎症，使病人渡过危险期，待其情况稳定后，一般于胆囊造口术后3个月，再作胆囊切除以根治病灶。对胆囊炎并发急性胆管炎者，除作胆囊切除术外，还须同时作胆总管切开探查和T管引流。
随着老年人群中胆石症的发病率增加，老年胆囊炎患病人数也不断增多，老年人的胆囊炎在其发病中有其特殊性：①临床表现比较模糊，一般化验检查结果常不能确切地反应病变的严重程度，容易发生坏疽和穿孔，常伴有心血管，肺，肝和肾等内脏的合并症;②全身抗病能力与免疫功能低下，对手术耐受性差，手术后并发症与死亡率均较一般人高，特别急症手术后的死亡率更高，有时可达6～7%，故对老年胆囊炎病人的治疗，应首先考虑非手术治疗，如需手术争取感染控制后再做择期性胆囊切除术。但在另一方面，如手术指征明确，仍应积极早期手术，手术内容从简，如胆囊造口术等，以暂时缓解急症情况。
3.手术并发症
(1)伤口感染和裂开。
(2)造瘘口出血、拖出肠管缺血、坏死、回缩，应避免此类情况，一旦有以上并发症出现应及时处理。
(3)短肠综合征和严重的营养吸收不良。
(4)肠管狭窄这与肠黏膜破坏以及在愈合过程中出现环状瘢痕有关，狭窄的损害在结肠比在小肠多见。在行造瘘还纳手术时也应行X线钡剂检查，预估这种情况的存在。如系因狭窄而造成肠内容物通过障碍者应行手术治疗。
(二)预后
由于AHNE轻重程度不一，非手术治疗病死率为5%～20%，接受手术治疗者多数为重症病人，手术病死率为12%～30%。对新生儿出生体重低于1000g、孕龄<周者病死率者明显增加。并发中毒性休克、多器官功能不全(MODS)发展为多器官功能衰竭(MOF)是重要死亡原因之一，病死率为20%～40%，疾病过程严重。治愈后一般不再复发。本病治疗以非手术疗法为主，加强全身支持疗法、纠正水电解质失常、解除中毒症状、积极防治中毒性休克和其他并发症。必要时才予手术治疗。
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